書式集

時間外、休日及び深夜労働の割増賃金請求に関する催告書

平成●●年●月●日

東京都港区●●●●
株式会社●●●●
代表取締役　●●●●　殿

東京都中央区日本橋〇－〇－〇
通知人　○○○○

私は、貴社に対して次の通り通知します。

1. 私は、平成○○年○○月○○日から貴社に雇用され、平成○○年○○月○○日付で退職した者です。
2. 私は、貴社において、これまで１日〇〇時間を超える時間外労働、休日労働、午後１０時以降の深夜労働等を行ってきましたが、貴社は、これに対する適切な割増賃金を支払っておりません。
   よって、本書面をもって、貴社に対し、平成○○年○○月から平成○○年○○月分の貴社が通知人に対して未払いとなっているすべての賃金・割増賃金を請求（催告）します。
3. 平成○○年○○月○○日から平成○○年○○月○○日からまでに未払いとなっている合計〇,〇〇〇,〇〇〇円の未払い賃金及び割増賃金、及びこれに対する○○年○○月○○日から支払い済みまでの年６％（個人事業主の場合には５％）の遅延損害金を、○○年○○月○○日までに、○○銀行○○支店　○○預金口座　口座番号〇〇〇〇　口座名義人〇〇〇〇〇に振り込む方法によってお支払いください。
4. 上記期日までにお支払いいただけない場合には、労働基準監督署への申告、労働審判の申立て、民事訴訟の提起等の法的措置をとることになりますので、あらかじめご了承ください。

以上